| お名前(漢字) ※必須 |
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| お名前(ふりがな) ※必須 |
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| 取得希望車種 ※必須 |
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| 宿泊タイプ ※必須 |
※各タイプのホテルは選べません |
| 部屋種類 ※必須 |
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| 入校希望日 ※必須 |
年
月
日
※申込日より2週間後以降の日程をご選択ください。 |
| 性別 ※必須 |
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| 生年月日 ※必須 |
年
月
日 |
| 年齢 ※必須 |
歳 |
| 携帯電話 ※必須 |
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| その他電話番号 ※必須 |
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| メールアドレス ※必須 |
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| メールアドレス(確認) ※必須 |
※確認のため、もう一度ご入力下さい。 |
| ご住所 ※必須 |
〒
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※島根県内に在住・ご実家・住民票のある方は合宿でご入校いただけません。 |
| ご実家住所 |
〒
-
※現在の住所と異なる場合はご入力ください |
| 職業 ※必須 |
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| 所持免許 ※必須 |
現在免許をお持ちの方は次の2項目もご入力下さい。
種類
有効期限
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| 取消処分歴 ※必須 |
取消処分を受けたことはありますか
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| 免許停止処分歴 ※必須 |
免許停止処分を受けたことはありますか
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| 無免許運転歴 ※必須 |
無免許運転で摘発されたことはありますか
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| 身体要件① ※必須 |
運転に支障のある障害はありますか
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| 身体要件② ※必須 |
運転に支障のある持病はありますか
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| 身体要件③ ※必須 |
身体に刺青やタトゥー(ワンポイント含む)はありますか
※入っている方はご入校いただけません。 |
| 身体要件④ ※必須 |
食物アレルギーはお持ちですか
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| お支払方法 ※必須 |
※現金・ローン併用払いをご希望の方はご質問事項欄に内訳をご入力下さい。 |
| 同時入校者名 |
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| 新型コロナウイルスの対応について |
※必ずお読みいただき、「同意する」にチェックをつけてください。
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| コロナウイルスの影響による変更 ※必須 |
夕食：QUOカード【1食600円×5日分】、夕食券【残りの日数分】で支給。
交通費：指定交通機関が運休の場合も支給交通費に変更なし。差額が発生する場合は自己負担。
入校日14日前からの検温、および抗原検査キット(入校日が近くなってから当校より送付します)での検査をお願いしております。
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| ご質問事項等 |
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